分享︱淺析電子病歷的質(zhì)量控制

一、 書寫過程中的質(zhì)量控制

      電子病歷系統(tǒng)的應用，顛覆了傳統(tǒng)的手工病歷書寫模式，同時也對醫(yī)政管理部門關于電子病歷書寫的質(zhì)量控制，提出了新的挑戰(zhàn)。電子病歷系統(tǒng)的應用，容易出現(xiàn)大面積的復制粘貼，邏輯錯誤，時間節(jié)點記錄不精確等問題，因此需要實時、自動、智能、全過程的對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控，避免低級錯誤的出現(xiàn)，進一步提高電子病歷的書寫質(zhì)量。

1. 書寫時限的自動提醒與自動檢查

      某三甲醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）文件要求，以及《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，按照病歷內(nèi)容書寫的時限要求，做成實時提醒，只要醫(yī)師登陸電子病歷系統(tǒng)，就能在每個患者的書寫界面得到病程書寫時限的提示，使醫(yī)師能夠隨時了解病歷書寫的時限要求，避免超時完成電子病歷，造成不必要的糾紛。

       其中主要包括：

（1）入院記錄要在24小時內(nèi)完成；

（2）首次病程記錄要在入院8小時內(nèi)完成；

（3）一周要有2次主治醫(yī)師查房記錄，一次（副）主任醫(yī)師查房記錄；

（4）手術記錄要在手術完成24小時內(nèi)書寫；

（5）入院后首次上級醫(yī)師查房記錄的時限提醒；

（6）普通會診要在會診發(fā)出后48小時內(nèi)完成等。

       同時醫(yī)師可以在病歷自查界面進行病歷書寫時限的自檢，能夠按照自檢的評分分值進行甲乙丙級病案的等級劃分，強化病歷書寫時限的重要性，提高病歷書寫時限的知曉程度，避免丙級病案的出現(xiàn)。 

2. 相同內(nèi)容的自動提取

      在病歷書寫的過程中，有一些相同的內(nèi)容，需要在不同的病歷格式中進行記錄，因此,部分內(nèi)容在不同的病歷記錄格式內(nèi)做成了自動提取項目。

       如出院記錄內(nèi)的出院診斷、病案首頁內(nèi)的出院診斷均自動從入院記錄內(nèi)的確定診斷及補充診斷提取，病案首頁可以調(diào)整診斷的順序；手術記錄、術前小結記錄、術前討論記錄中的術前診斷要保持一致，均是自動提取入院記錄的確定診斷；患者入院記錄的基本信息、年齡均是自動提取入院時的登記信息；手術記錄中的手術開始時間、結束時間、手術醫(yī)師姓名均自動從手術麻醉系統(tǒng)中提取；病案首頁內(nèi)的出院/死亡時間均是自動提取移動護理上記錄的出院/死亡時間；保證病歷內(nèi)容的前后一致性，避免低級錯誤的出現(xiàn)。

二、 電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理

      電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的突出優(yōu)點是促使管理的范圍有了人工質(zhì)控難以達到的廣度和精細化程度，數(shù)據(jù)準確，可以為管理、決策提供依據(jù)。因此，利用電子病歷系統(tǒng)，進行流程管理的監(jiān)控，可以進一步提高醫(yī)療安全質(zhì)量，保證醫(yī)療活動的順暢運行，提高臨床醫(yī)務人員的工作效率。 

1.會診流程管理

      在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)及進行會診流程的管理設計：

（1）會診申請與記錄單的格式按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行統(tǒng)一的制定；

（2）會診申請單有空項狀態(tài)就不能發(fā)送；

（3）發(fā)出會診的科室必須由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師進行認證后才能發(fā)出；

（4）接收會診的醫(yī)師可以在線查看會診患者的病歷，做到提前了解患者病情；

（5）會診醫(yī)師需要達到發(fā)出會診的科室查看患者，并由發(fā)出會診的醫(yī)師確認簽到后才能書寫病歷，避免不看患者即書寫病歷的情況出現(xiàn)。

       這一流程管理可以提高臨床醫(yī)師的工作效率，同時為管理者提供了大量對于會診管理的精確數(shù)據(jù)，并且能夠及時反饋到科室，大大提高了醫(yī)院會診管理的水平。 

2. 危重/特殊患者流程管理

      在電子病歷系統(tǒng)進行危重/特殊患者報告管理流程設計：

（1）在電子病歷書寫界面設置直觀的上報模塊；

（2）醫(yī)師可以在患者的界面進行上報內(nèi)容的書寫，診療意見和化驗結果可以直接粘貼，避免了醫(yī)師的重復書寫；

（3）書寫后的報告，科室主任電子簽章確認后直接提交；

（4）醫(yī)務處質(zhì)控人員可以在醫(yī)務處的管理界面隨時查看科室上報的信息，對重點患者及時干預，提高患者的醫(yī)療安全。

       應用電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理，能夠簡化以往醫(yī)師還要將紙質(zhì)版本上報到醫(yī)務處的流程，并且能夠使醫(yī)政部門實時直觀了解需要重點關注的患者的相關信息，能夠更加有針對性的進行管理。

3. 住院時間大于30天患者流程管理

      住院時間大于30天的患者是醫(yī)政部門關注的重點對象。有必要在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)進行流程管理設計：

（1）患者住院時間只要大于30天，系統(tǒng)即自動彈出住院時間大于30天患者報告單，要求科室必須書面并提交，保證科室不會漏報；

（2）在報告單內(nèi)容中進行設計，包括單獨列出住院時間長的原因，下一步需要重點解決的問題，使質(zhì)控人員能夠迅速發(fā)現(xiàn)需要關注的問題；

（3）其余上報流程同危重/特殊患者的報告流程。

      住院時間大于30天患者的流程管理，能夠加強對于醫(yī)院醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控與改進，進一步提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

三、 電子病歷質(zhì)控三級管理

      應用電子病歷系統(tǒng)后，能夠規(guī)范病歷書寫的時限、病歷格式標準化，并且能夠大大提高臨床病歷書寫的效率。但是隨之而來的也會有病歷書寫內(nèi)容大量復制粘貼、三級醫(yī)師查房意見雷同等缺點，所以需要進一步加強電子病歷質(zhì)控的管理，從而提高電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

1.科室自身質(zhì)控監(jiān)管

      積極為科室進行培訓，提高醫(yī)師對病案，提高醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范的認識，同時將病歷書寫基本規(guī)范的內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)的知識庫內(nèi)，便于醫(yī)師及時查看學習。同時要求每個科室每個病區(qū)設置一名質(zhì)控醫(yī)師，負責科室日常病歷的質(zhì)控工作，出院病案必須經(jīng)過質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后才能進行出院操作，同時質(zhì)控醫(yī)師可以對出院前的病歷進行科室質(zhì)控自評，包括客觀分值和對內(nèi)容主觀判斷分值，不合格者要求住院醫(yī)師修改完善后方可出院。同時醫(yī)務處質(zhì)控人員可以統(tǒng)計各個病區(qū)科室的質(zhì)控工作情況，將質(zhì)控責任落實到人。

2. 運行病歷監(jiān)管

      登陸醫(yī)務處電子病歷賬戶，可以隨機檢查任何一份運行病歷，質(zhì)控人員按照病歷書寫規(guī)范的要求,在線檢查科室書寫的病歷情況，同時還需要查看病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。其中包括對于醫(yī)院規(guī)章制度，尤其是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，如三級醫(yī)師查房制度、手術分級管理制度、術前討論制度等。也包括醫(yī)院重點關注的內(nèi)容，如危急值的病程記錄時間與處置內(nèi)容，輸血的記錄等。醫(yī)務處每個月將檢查的病案進行打分，并將問題匯總，由電子病歷系統(tǒng)發(fā)回科室，并要求科室進行整改，將回復的措施在線反饋至醫(yī)務處，提高了病案監(jiān)管的效率，并保證了病歷內(nèi)容的內(nèi)涵質(zhì)量。

3.病案委員會全面監(jiān)管

      醫(yī)院病案委員會負責制定電子病歷系統(tǒng)的書寫規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書寫問題的解決方案，終末病案的全面檢查等。病案委員會每個季度對每個科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院時間＞7天的病案進行檢查。病案委員會專家均是醫(yī)院遴選出來的業(yè)務骨干，認真對每份病歷內(nèi)容進行檢查，包括三級醫(yī)師查房內(nèi)涵質(zhì)量、病程記錄的專業(yè)性、病案的完整性等方面，加強了對于病案內(nèi)涵質(zhì)量的把控，病案委員會檢查以最后出院紙質(zhì)病案為準，是對電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補充。檢查后為科室病案質(zhì)量進行打分，對乙級丙級病案進行處罰，提高科室對于病歷書寫的重視程度。

      信息化建設是醫(yī)院精細化、現(xiàn)代化管理的必經(jīng)之路，在應用信息系統(tǒng)更好的服務于臨床與管理的同時，醫(yī)院的管理人員也要注意與時俱進，提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進行過程管理的同時，也應注重醫(yī)療流程的合理性，使電子病歷系統(tǒng)流程合理化，更好地為臨床服務。

       如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個需要不斷探索的過程，在實際操作過程中，必須要加強管理監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為；電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)控功能需要不斷完善，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全覆蓋、實時、不間斷、有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與管理；同時，各部門之間應相互協(xié)調(diào)配合，共同做好電子病歷質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。